Ich erinnere mich, dass ich Ende der 1980er Jahre als junger niedergelassener Arzt auf einem medizinischen Stockwerk eines Krankenhauses auf einen Herzstillstand reagierte.Der Patient war eine ältere Person.Ich war dort nicht die leitende Person und die Wiederbelebung wurde von einem Assistenzarzt für Innere Medizin im dritten Jahr durchgeführt.Dieser Patient wurde Berichten zufolge wegen eines veränderten Geisteszustands aufgenommen und die Aufarbeitung war im Gange.Der Patient wurde vom Pflegepersonal als nicht ansprechbar befunden und mit der HLW begonnen.Ich erinnere mich, dass wir fast 45 Minuten lang Kompressionen und Beatmungen durchgeführt haben.Der Patient erhielt mehrere Medikamente, darunter Epinephrin, Atropin, Natriumbicarbonat, Calciumchlorid, Aminophyllin, Lidocain und andere.Wir haben eine ganze Schublade mit Medikamenten aus dem Reanimationswagen in diesen Patienten geleert.Letztendlich stellte der Senior Resident fest, dass Reanimationsbemühungen zwecklos waren und der Patient für tot erklärt wurde.Als der Senior das Zimmer verließ, sah er mich an und sagte: „Wenigstens wissen wir, dass seine Elektrolyte im Gleichgewicht sind.“Ich dachte mir: „Ich bezweifle, dass sich seine Familie weniger um den Elektrolythaushalt des Patienten kümmern könnte.Sie wollen wissen, ob er zum Thanksgiving-Dinner nach Hause kommt.“Aber in dieser Zeit wurde während dieser Wiederbelebung nichts falsch gemacht, basierend auf der Wissenschaft des Tages.Das Problem war, dass die Wissenschaft bezüglich Medikamenten bei der Wiederbelebung bei Herzstillstand sehr begrenzt und fast anekdotisch war.Heute wissen wir mehr.Aber in vielen Fällen haben sich Protokolle und Richtlinien nicht geändert und unsere Patienten profitieren nicht von dem, was wir tun.Hier sind einige Fakten (zum Zeitpunkt dieses Schreibens):1. Kein Medikament hat gezeigt, dass es das Langzeitüberleben bei menschlichem Herzstillstand verbessert.So einfach ist das.Kein Medikament hat gezeigt, dass es das Überleben bei menschlichem Herzstillstand verbessert.Jedes Medikament, das in der Vergangenheit gegen Herzstillstand eingesetzt wurde, wurde mit mutmaßlichem Nutzen verabreicht.Es wurde angenommen, dass Epinephrin das Herz stimuliert und periphere Blutgefäße verengt, um den Blutdruck zu erhöhen.Vasopressin wurde oft aus den gleichen Gründen gegeben.Natriumbicarbonat wurde verabreicht, um die bekannte metabolische Azidose im Zusammenhang mit einem Herzstillstand zu puffern.Atropin wurde oft auf der Grundlage der Theorie verabreicht, dass der Herzstillstand möglicherweise durch eine unerklärliche Erhöhung des Vagustonus verursacht wurde, wodurch das Herz verlangsamt oder gestoppt wurde.Verschiedene antirhythmische Medikamente (Lidocain, Procainamid, Bretylium, Amiodaron und andere) wurden verabreicht, um die Zellmembranen im Herzen zu stabilisieren und Rhythmusstörungen zu behandeln und zu verhindern und die Chancen einer erfolgreichen Defibrillation zu verbessern.Mehrere andere Medikamente wurden empfohlen, wie Aminophyllin, Dexamethason, Glucose, Insulin und andere.Keiner hat eine Verbesserung des Langzeitüberlebens gezeigt.2. Empirisches Natriumbicarbonat bei Herzstillstand hat keinen erwiesenen Nutzen.Ein Herzstillstand führt sowohl zu einer respiratorischen als auch zu einer metabolischen Azidose.Wenn der Patient nicht atmet oder das Herz nicht schlägt, steigen die Werte der Stoffwechselsäuren und des Kohlendioxids (CO2) schnell an und es kommt zu einer systemischen Azidose.Es schien intuitiv, dass die Verabreichung eines alkalisierenden Mittels (Natriumbicarbonat) die Azidose verlangsamen oder korrigieren und die Chancen einer erfolgreichen Wiederbelebung verbessern würde.Als jedoch die Rolle von Natriumbicarbonat bei Herzstillstand untersucht wurde, konnte kein langfristiger Nutzen festgestellt werden.Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse zur Verwendung von Natriumbicarbonat bei Herzstillstand wurde kürzlich abgeschlossen und veröffentlicht.Die Forscher fanden acht Studien, die sich mit dem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses (OHCA) befassten.Die Analyse dieser Papiere zeigte, dass die Verwendung von Natriumbicarbonat nicht mit einer Verbesserung des Überlebens bis zur Entlassung, der Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC), der Rate anhaltender ROSC und guter neurologischer Ergebnisse bei der Entlassung aus dem Krankenhaus verbunden war.Bis weitere Beweise vorliegen, wird dem Rettungspersonal empfohlen, Natriumbicarbonat nicht routinemäßig an OHCA-Patienten zu verabreichen.1 Eine ähnliche Metaanalyse und systemische Überprüfung der Verwendung von Natriumbicarbonat bei pädiatrischem Herzstillstand ergab keinen erkennbaren Nutzen.2 Im Jahr 2010 stellte die American Heart Association fest (AHA) von der routinemäßigen Gabe von Natriumbicarbonat bei Herzstillstand abgeraten.Dennoch wird es im Rettungswesen immer noch häufig verwendet.3 Wenn man zu dieser Praxis befragt wird, werden oft mehrere Gründe genannt.Einige werden die Hypothese aufstellen, dass die Verabreichung des Medikaments schadet, da der Patient im Sterben liegt.Obwohl es möglicherweise keinen Schaden gibt, wurde die Sicherheit von Natriumbicarbonat empirisch nie untersucht.Es kann tatsächlich schädlich sein.Einige berichten, dass der Patient „nur für den Fall“ eine Stoffwechselanomalie hat.Einige geben an, dass Hyperkaliämie vorhanden sein kann.Erstens ist Hyperkaliämie am häufigsten bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (z. B. Dialysepatienten).Es wurde nie gezeigt, dass Natriumbikarbonat den Kaliumspiegel bei Hyperkaliämie signifikant senkt.4 Andere geben es „nur für den Fall“, dass der Herzstillstand auf eine Überdosierung mit trizyklischen Antidepressiva (TCA) zurückzuführen ist.Natriumbicarbonat spielt eine Rolle bei der Behandlung schwerer TCA-Überdosierungen.5 TCAs werden jedoch nur noch selten verwendet, da zahlreiche sicherere und wirksamere Medikamente zur Verfügung stehen.Empirisches Natriumbikarbonat „nur für den Fall“ zu geben, dass der Patient TCAs überdosiert hat oder eine Stoffwechselanomalie haben könnte, ist schlechte Medizin und wird nicht empfohlen.3. Die empirische Gabe von Calciumsalzen bei Herzstillstand hat keinen erwiesenen Nutzen.Wie bei Natriumbicarbonat verabreichen viele weiterhin Calciumsalze (Calciumchlorid, Calciumgluconat) bei Herzstillstand.Es gibt jedoch keine Studien, die einen Nutzen bei Herzstillstand zeigen, und es wird nicht empfohlen.6,7 Während Calciumsalze bei Herzstillstand bei Dialysepatienten oder Patienten mit chronischer Nierenerkrankung aufgrund von Hyperkaliämie einen gewissen Nutzen haben können, treten diese Zustände nicht häufig auf tritt in den meisten Fällen von Herzstillstand auf.Die routinemäßige Verabreichung von Calciumsalzen bei Herzstillstand wird nicht empfohlen.4. Die empirische Gabe von Antirhythmus-Medikamenten bei Herzstillstand hat keinen erwiesenen Nutzen.Zahlreiche antidysrhythmische Medikamente wurden bei der Reanimation bei Herzstillstand verwendet.Bisher hat jedoch keines eine Verbesserung des Langzeitüberlebens oder einen anderen Nutzen gezeigt.Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse ergab, dass es auf der Grundlage der aktuellen Literatur und Daten keine schlüssigen Beweise dafür gibt, dass ein antirhythmisches Medikament die ROSC-Raten, das Überleben bis zur Aufnahme, das Überleben bis zur Entlassung oder die neurologischen Ergebnisse verbessert.Außerdem haben viele dieser Medikamente erhebliche Nebenwirkungen.Angesichts der Nebenwirkungen einiger dieser Wirkstoffe sind weitere Untersuchungen erforderlich, bevor sie in die aktuellen Leitlinien zur Herz-Lungen-Wiederbelebung aufgenommen werden.85. Trotz der Richtlinien der American Heart Association ist die routinemäßige Anwendung von Epinephrin bei Herzstillstand von keinem nachgewiesenen Nutzen.Epinephrin (Adrenalin) wird seit Ende des 18. Jahrhunderts zur Behandlung von Herzstillstand eingesetzt.Tatsächlich war Epinephrin bis in die Neuzeit das primäre Medikament, das bei Reanimationsversuchen bei Herzstillstand verwendet wurde.Die unterstützende Literatur zum Nutzen von Epinephrin war jedoch begrenzt oder von schlechter Qualität.In jüngerer Zeit wurden mehrere Studien veröffentlicht, die sich kritisch mit der Anwendung von Epinephrin bei Herzstillstand auseinandergesetzt haben.Die Studie PARAMEDIC 2 wurde 2018 veröffentlicht. Es handelte sich um eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie, bei der die Patienten entweder Kochsalzlösung (Placebo) oder Adrenalin erhielten (das Rettungspersonal wusste nicht, was sich in den Spritzen befand).Die 30-Tage-Überlebensrate war bei den Patienten, die Epinephrin erhielten, besser (3,2 % bei Patienten, die Epinephrin erhielten, und 2,4 % bei Patienten, die Kochsalzlösung erhielten).Die neurologischen Ergebnisse waren jedoch schlechter für diejenigen, die Adrenalin erhielten (31 % mit schweren neurologischen Verletzungen bei denen, die Adrenalin erhielten, gegenüber 17,8 % bei denen, die Kochsalzlösung erhielten).Epinephrin verbesserte das Überleben nicht mit guten neurologischen Ergebnissen.9Eine australische randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie, die Adrenalin mit normaler Kochsalzlösung (Placebo) verglich und herausfand, dass Adrenalin zwar die ROSC-Rate verbesserte, aber nicht zu einer verbesserten Überlebenszeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus führte.10Eine japanische Vorher-Nachher-Studie kam zu ähnlichen Ergebnissen.Während Epinephrin mit einer verbesserten ROSC assoziiert war, war es nicht mit einem verbesserten Langzeitüberleben verbunden.Tatsächlich hatte es negative Auswirkungen sowohl auf das Langzeitüberleben als auch auf die neurologischen Beeinträchtigungen.11 Ähnliche Studien zeigten die gleichen Ergebnisse (verbesserte ROSC, aber keine Änderung des Langzeitüberlebens oder des neurologischen Status).12Einige haben die Verabreichung von Epinephrin vor der Defibrillation empfohlen.Die Vorteile dieser Strategie wurden jedoch nie nachgewiesen.Tatsächlich haben einige Studien verschlechterte Ergebnisse mit diesem Regime gezeigt.Das Überleben war schlechter für Patienten, die vor der Defibrillation Epinephrin erhielten.13Trotz gegenteiliger Beweise empfiehlt die AHA nach wie vor die routinemäßige Anwendung von Epinephrin bei Herzstillstand.Es gibt jedoch einen zunehmenden Druck seitens der wissenschaftlichen Gemeinschaft, die AHA-Richtlinien auf die vorherrschende Wissenschaft zu stützen.14,15 Obwohl weitere Studien erforderlich sind, gibt es insgesamt keine signifikanten Beweise für den Nutzen einer routinemäßigen Verabreichung von Epinephrin bei Herzstillstand, und es gibt einen eine klare Neigung zu verschlechterten neurologischen Ergebnissen.6. Wenn sie sowieso sterben werden, was schadet es, diese Medikamente zu geben?Hier gibt es mehrere Probleme.Bedenken hinsichtlich der Verabreichung pharmakologischer Wirkstoffe können von den einzigen Therapien ablenken, die nachweislich die Ergebnisse und das Überleben bei Herzstillstand verbessern – frühe Defibrillation und hochwertige HLW.Sorgen über Medikamente, intravenöse Zugänge, definitive Atemwege, mechanische HLW-Geräte, Pulskontrollen, POCUS und ähnliche Probleme können davon abhalten, die einzigen Therapien mit nachgewiesenem Nutzen anzubieten.Wenn der Patient auf eine frühzeitige Defibrillation und eine qualitativ hochwertige HLW nicht anspricht, ist ein Transport ins Krankenhaus für weitere Wiederbelebungsmaßnahmen wahrscheinlich nicht von Nutzen.Die Vereinigten Staaten hinken anderen Teilen der Welt bei der Beendigung von Reanimationsbemühungen bei einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses durch Rettungskräfte hinterher.16,17 HLW und schlechte Belüftung setzten sich während des Transports fort.Einmal in der Notaufnahme, werden Wiederbelebungsmaßnahmen fortgesetzt, sind aber meistens vergeblich und erfolglos.Es ist an der Zeit, unseren langjährigen und bewährten Ansatz für das OHCA-Management zu überdenken. Das Rettungspersonal sollte Patienten mit Herzstillstand auf Faktoren untersuchen, die das Überleben des Herzstillstands beeinträchtigen können (kein ROSC vor dem Transport, kein Schock, keine HLW durch Umstehende und der Kreislaufstillstand wurde nicht beobachtet). durch Umstehende oder Rettungskräfte).Die Verwendung verschiedener Medikamente bei Herzstillstand bringt trotz jahrelanger historischer Anwendung keinen zusätzlichen Nutzen.Unser Ansatz zum Überleben bei einem Herzstillstand sollte sich auf HLW durch Zuschauer, frühzeitige Defibrillation, hochwertige (ununterbrochene HLW) und ähnliche Faktoren konzentrieren.Bei der Überprüfung der Wissenschaft ist es wichtig, die Literatur zum Herzstillstand im Krankenhaus (IHCA) von der OHCA-Literatur zu unterscheiden.Der Unterschied zwischen den beiden ist signifikant.IHCA ist bei Krankenhauspatienten in den Vereinigten Staaten üblich.Im Vergleich zu Patienten, die an einem OHCA leiden, haben Patienten, die an einem IHCA leiden, tendenziell mehr medizinische Komorbiditäten, haben eine beobachtete Verhaftung und werden von professionellen Ersthelfern betreut.Außerdem haben Anbieter, die Patienten von IHCA wiederbeleben, im Allgemeinen Zugriff auf Tools und Informationen, die den OHCA-Respondern nicht ohne Weiteres zur Verfügung stehen.Trotz dieser Unterschiede basieren die EMS-Richtlinien für OHCA häufig auf Daten von IHCA (und umgekehrt).In Bezug auf OHCA sollte bei Patienten, die auf validierte und bewährte Behandlungsmaßnahmen nicht ansprechen, eine Beendigung der Reanimation vor Ort in Betracht gezogen werden.EMS-Protokolle und -Richtlinien sollten die aktuelle und nicht historische OHCA-Wissenschaft widerspiegeln.181. 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